Lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata

Si può bere per la prevenzione della prostatite

Referente del Gruppo Metodologico: Giovanni Pappagallo. Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore di diversa etiologia, la somministrazione di FANSe paracetamolo dovrebbe essere effettuata per periodi limitati e con attenzione ai possibili effetti collaterali.

Ogni lettera indica la fiducia nellintero corpo delle evidenze valutate che sostengono la raccomandazione; le lettere NON riflettono sempre limportanza clinica della raccomandazione e NON sono sinonimo della forza della raccomandazione clinica Qualit dellevidenza SIGN A.

Alla maggioranza dei pz. Trend positivo del risultato ma con possibilit di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno. Implica una discussione approfondita con il pz. Trend negativo del risultato ma con possibilit di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno. Alla maggioranza dei pz con le caratteristiche definite nella raccomandazione NON deve essere offerto lintervento.

Rischio di bias basso. Rischio di bias molto basso, probabilit molto bassa di fattori confondenti, elevata probabilit di relazione causale tra intervento e effetto. Rischio di bias basso, bassa probabilit presenza fattori di confondimento, moderata probabilit di relazione causale tra interventoe effetto.

Epidemiologia La maggior parte dei Registri Tumori rileva un aumento dellincidenza del carcinoma prostatico, che attualmente, in molti Paesi occidentali, rappresenta il tumore pi frequente nel sesso maschile [1,2]. Nel erano attesi circa Il carcinoma prostatico ha mostrato negli ultimi decenni una costante tendenza allaumento, particolarmente intorno agli anniin concomitanza con la maggiore diffusione del test del PSA quale strumento per la diagnosi precoce dei casi prevalenti.

A partire dal il trend di incidenza si moderatamente attenuato, specie tra i 50 e i 60 anni. Nel nel nostro Paese erano attesi circa 9. In considerazione della diversa aggressivit delle differenti forme tumorali, il carcinoma prostatico, pur trovandosi al primo posto per incidenza, in Italia occupa il terzo posto nella scala della mortalit, nella quasi totalit dei casi riguardando maschi al di sopra dei 70 anni.

A conferma del diverso ruolo giocato dallanticipazione diagnostica, legata ad una consistente quota di sovra diagnosi nellItalia Settentrionale, rispetto al Centro e al Meridione, non si osservano sostanziali differenze di mortalit per questa neoplasia fra le varie aree del Paese, con livelli assestati sui decessi ogni Il principale fattore correlato a questa tendenza temporale dato dallanticipazione diagnostica e dalla progressiva diffusione dello screening opportunistico, comportante evidentemente una quota di sovradiagnosi, peraltro con distribuzione disomogenea sul territorio nazionale.

Infine, per quanto riguarda i dati di prevalenza, in Italia si stima siano presenti circa In quanto effetto combinato dellincidenza alta e dipendente in gran parte da forme di screening opportunistico e della mortalit sensibilmente pi bassa e in progressivo calola quota di gran lunga maggiore di questi pazienti presente al Nord 1.

Let avanzata e lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata presenza di ormoni androgeni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori causali pi rilevanti [1,2]. Fattori di rischio: Et [2]. Razza la razza nera pi a rischio per i pi elevati livelli circolanti di androgeni, di DHT e di 5-alfa reduttasi []. Fattori ormonali elevati livelli circolanti di testosterone e di IGF-1 [1]. Stile di vita: dieta eccessivo apporto calorico e di grassi [5,6].

Per quanto riguarda lereditariet, si stima che il rischio sia almeno raddoppiato in caso di un parente di primo grado affetto lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata. Se due o pi parenti di primo grado sono interessati, il rischio aumenta di volte [3].

Va sottolineato che la frequenza di tumori rilevati mediante autopsia all'incirca la stessa in diverse parti del mondo e questo risultato in netto contrasto con l'incidenza clinica di malattia, che differisce notevolmente tra le diverse aree geografiche, essendo alta negli Stati Uniti e nel Nord Europa e relativamente bassa nel Sud-Est asiatico [4].

Tuttavia, interessante notare che tra gli abitanti del Giappone emigrati alle Hawaii, il rischio di malattia clinicamente rilevante aumenta, e ancor di pi se lemigrazione avviene in California, dove il loro rischio individuale aumenta ancor di pi, avvicinandosi a quello degli uomini americani [4].

Questi risultati indicano che fattori esogeni influenzano il rischio di progressione della cosiddetta malattia latente, portando al carcinoma clinicamente rilevante. Fattori come il consumo di cibo e alcool, il comportamento sessuale, linfiammazione cronica e l'esposizione professionale sono stati tutti correlati alleziopatogenesi della malattia e alla progressione neoplastica [5]. Possibili fattori protettivi sono le Vitamine C e D, gli oligoelementi, e gli antiossidanti si veda 2. Resta tuttavia ancora da stabilire in che misura vi siano evidenze per raccomandare cambiamenti sostanziali nello stile di vita riduzione dellassunzione di grassi animali e una maggiore consumo di frutta, cereali,e verdura al fine di diminuire il rischio di sviluppare la malattia, e specificamente in uomini a maggior rischio eredo-familiare.

Del resto, dal momento che la maggior parte degli studi ad oggi pubblicati sono analisi di tipo caso-controllo, molte questioni restano irrisolte [8]. Diversi studi randomizzati attualmente in corso stanno cercando di chiarire il ruolo di questi potenziali fattori di tipo eziopatogenetico e soprattutto quello dei potenziali fattori protettivi []. In lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata contesto rientrano anche gli studi con gli inibitori della lipoossigenasi e i modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni SERMsquali il toremifene, la cui azione di inibizione selettiva dei recettori per gli estrogeni di tipo che da studi in vitro si sono dimostrati implicati nella trasmissione dello stimolo proliferativo neoplasticoalla base della loro sperimentazione a scopo chemiopreventivo [11].

Potenzialmente, inoltre, la riduzione della stimolazione androgenica, sia attraverso modificazioni dietetiche sia mediante un intervento farmacologico per esempio tramite inibitori della 5-reduttasipotrebbe contribuire alla prevenzione del carcinoma 8. Tale dato stato poi parzialmente reinterpretato alla luce dellevidenza che lazione del farmaco, riducendo il volume della prostata, introduce una condizione confondente, cio un bias di rilevazione.

Tuttavia questo studio, pur fornendo evidenza relativamente allefficacia della finasteride, non consente di generare raccomandazioni, non essendo dimostrabile che alla riduzione dellincidenza ottenuta con questo farmaco, possa conseguire una riduzione della mortalit. Risultati interessanti sembrano provenire dallaltro studio di chemioprevenzione mediante inibitori della 5reduttasi pi recentemente condotto a termine, che ha valutato lutilizzo di dutasteride in uomini a rischio di sviluppare un carcinoma prostatico REDUCE trial : sono stati inseriti nello studio circa 6.

Va sottolineato che leffetto del farmaco stato osservato particolarmente per i tumori meno aggressivi [13]. Si ricorda tuttavia come tali risultati, bench di notevole interesse, debbano considerarsi ancora preliminari, in relazione alla ridotta durata del follow-up laddove, necessariamente, per evidenziare un effetto significativo sulla riduzione della mortalit sono richiesti molti anni.

Peraltro, nellinterpretazione lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata risultati di questi studi, cos come di quelli ancora in corso e nello sviluppo di nuovi trials, va sottolineato come differenti sono gli scenari lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata cui essi stessi sono stati e ancora oggi vengono condotti, passando da studi generali di popolazione finasteride, vitamina E e selenioa studi realizzati su specifici gruppi lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata individuiad esempio in presenza di un incremento del PSA e biopsie negative dutasteride o su pazienti affetti da PIN toremifene e seleniocon tutte le implicazioni che ne conseguono [14].

Pertanto, pur in presenza di alcuni studi randomizzati che suggeriscono che il trattamento con inibitori della 5 reduttasi possa essere in grado di ridurre lincidenza del cancro prostatico in gruppi selezionati di uomini di et superiore ai 50 anni, le difficolt di interpretazione degli studi stessi non consentono ancora di raccomandare limpiego di questi farmaci nella pratica clinica [].

Il mezzo ipotizzabile quindi lo screening, ed essenzialmente lo screening di popolazione: il test di screening ancor oggi pi confacente allo scopo, per considerazioni complessive di costi, convenienza e accuratezza diagnostica, il dosaggio periodico del PSA. Tale riduzione dellordine di grandezza di quella ottenibile negli invitati rispetto ai non invitati allo screening per il carcinoma della mammella o lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata colon-retto.

Tuttavia la differenza nel rischio assoluto di morte risultata essere di 0,71 morti per uomini: ci significa che 1. Lo studio americano PLCO ha invece arruolato Dopo un follow-up medio di 7 anni il tasso di mortalit risultato molto basso 2,0 per Lo studio PLCO rischia pertanto di essere poco informativo circa la reale efficacia di un programma di screening organizzato, prova ne il fatto che gli autori, nel pi recente aggiornamento dei risultati dello studio, delgiungono a concludere che, dopo 13 anni di follow-up, non vi sono differenze di mortalit fra uno screening di tipo organizzato ed uno opportunistico e non fra uno screening organizzato e il non fare nulla [20].

In questo senso lo lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata ERSPC risulta invece maggiormente informativo: va peraltro sottolineato come i suoi risultati debbano considerarsi ancora preliminari, in relazione alla durata limitata lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata follow-up, anche se dagli aggiornamenti pi recenti sembrano confermarsi i limiti dellapplicazione sistematica di un test diagnostico su larga scala, ovvero in una popolazione non selezionata.

Con le stesse dovute cautele, debbono essere considerati anche i risultati dello studio di Gteborg, altro trial sullo screening mediante PSA, per quanto pi favorevoli in termini di beneficio, rispetto a quanto sino ad ora pubblicato; del resto va sottolineato come si tratti di uno studio relativamente pi piccolo, se confrontato con gli altri due trials internazionali sopra indicati, e per giunta con una parziale sovrapposizione di popolazione con il trial ERSPC [22].

I risultati di tutti questi studi confermano che lanticipazione diagnostica ottenibile mediante l'utilizzo del PSA in lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata asintomatici elevata oltre 10 annibench, di fatto, buona parte dei casi diagnosticati non sia destinata a manifestarsi clinicamente nellarco della vita, a causa dellaspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening [].

Un lavoro pubblicato nel ha presentato i dati di uno studio condotto analizzando, lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata un database regionale di popolazione, la relazione fra PSA basale facendo riferimento agli anni fra il e il e successiva storia clinica seguita fino alin un paese Irlanda del Nord nel quale il PSA stato diffusamente utilizzato come test di screening opportunistico, ma la frequenza dellaccertamento bioptico stata, per contro, molto infrequente fino al [27].

Questo studio porta ulteriori evidenze sul rischio di sovradiagnosi, a fronte di un basso vantaggio in termini di riduzione di mortalit, quando il PSA venga utilizzato diffusamente sulla popolazione generale [27]. I benefici potenziali derivanti dallattuazione di un programma di screening rimangono pertanto incerti e non supportati ancora da solide evidenze scientifiche: la notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento continuano infatti a rappresentare importanti effetti negativi dello screening stesso, con le conseguenze, anche di tipo psicologico, che ne derivano [].

Pertanto, se lattuazione di un programma di screening non pu prescindere, per motivi etici, da una dimostrazione della sua efficacia, essa a sua volta non pu altrettanto prescindere da una valutazione del bilancio tra effetti negativi e positivi, come ribadito in molti consessi scientifici e nellambito della Comunit Europea [32,33].

Questa valutazione attualmente ancora oggetto lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata studio e di acceso dibattito, ma i dati ad oggi disponibili di tale bilancio risultano decisamente controversi, per cui, allo stato attuale delle conoscenze NON sembra pertanto opportuno adottare politiche di screening di popolazione.

Diversa la problematica relativa alluso opportunistico del PSA come test di screening auto somministrazione del test da parte di singoli individui, al di fuori di programmi di screening di popolazione.

Alcuni autorevoli gruppi come lAssociazione Americana di Urologia AUA e lAssociazione Americana per il Cancro ACS hanno prodotto raccomandazioni relative allopportunit del dosaggio del PSA nei maschi di et superiore ai 50 anni, sia pure in presenza delle gi citate problematiche relative al rischio di sovradiagnosi e di sovratrattamento. Ci, unitamente ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi d'informazione e di testimonial importanti, hanno fatto s che lo screening opportunistico si sia molto diffuso, sia negli USA che in Europa, ed in generale nei paesi pi sviluppati [34,35].

Questa pratica non del resto supportata dalle evidenze scientifiche: a fronte, infatti, della possibilit di ridurre il rischio di morte per cancro della prostata di singoli individui, esiste il rischio concreto di esporre i soggetti che decidono di essere esaminati alle conseguenze della sovradiagnosi e del sovratrattamento.

Per quanto riguarda quindi luso opportunistico del dosaggio del PSA come test di screening, sicuramente si pu ritenere che il beneficio sia alquanto limitato per i soggetti pi avanti con let: del resto ormai comunemente accettato che sia da evitare di avviare allo screening con il PSA gli individui al di sopra dei 75 lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata det. Fermo restando che il PSA resta un valido presidio utilizzabile, in occasione di consultazione medica, per la diagnosi differenziale del carcinoma prostatico, quando esista un fondato sospetto clinico di tale patologia, il dosaggio del PSA NON dovrebbe essere inserito nei controlli ematologici di routine, senza prima aver discusso col paziente rischi e benefici di tale indagine in assenza di un sospetto diagnostico.

Va infine ricordato come, dinanzi alla richiesta del singolo, la condotta del medico debba mantenere sempre le caratteristiche di prudenza, e garantire che siano fornite allinteressato le pi adeguate informazioni sui rischi e benefici e, infine, sui limiti diagnostici del test. La neoplasia per lo pi multifocale [1]. Linfonodi regionali I linfonodi regionali sono contenuti nella piccola pelvi, e comprendono essenzialmente i linfonodi pelvici distali alla biforcazione dei vasi iliaci comuni.

Si considerano i seguenti gruppi:. Sacrali laterali, presacrali, del promontorio [di Gerota] o NAS. Linteressamento di uno o entrambi i lati non condiziona la classificazione N [1,2]. Linfonodi extraregionali I linfonodi extraregionali sono situati oltre la piccola pelvi. Le metastasi nei linfonodi lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata si classificano M1a [1,2]. I linfonodi a distanza sono:. Lestensione e le localizzazioni del tumore vengono indicate secondo la classificazione TNM preceduta dalla lettera c clinical.

Metastasi ai linfonodi regionali N NX I linfonodi regionali non sono stati prelevati N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi in linfonodo i regionale i Metastasi a distanza Lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata MX La presenza di metastasi a distanza non pu essere accertata M0 Non metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza M1a Metastasi in linfonodo i extraregionale i M1b Metastasi ossee M1c Metastasi in altre sedi con o senza metastasi ossee.

Grado Istologico Il punteggio di Gleason Gleason score raccomandato come standard internazionale per la gradazione del carcinoma della prostata: giova sottolineare che, a quasi 40 anni dallintroduzione di tale sistema classificativo, esso rimane uno dei pi importanti fattori prognostici indipendenti []. Il sistema di grading di Gleason prende in considerazione il grado di differenziazione ghiandolare e i rapporti della neoplasia con lo stroma, cio il tipo di infiltrazione.

La classificazione di Gleason individua cinque aspetti architettonici ghiandolari cui si attribuisce un punteggio di crescente malignit. Il punteggio viene assegnato ai due aspetti strutturali pi rappresentati nella neoplasia in esame e si definisce come primario quello prevalente.

Secondo la classificazione ISUP quando si esamina una biopsia prostatica il pattern primario sar sempre il pi rappresentato, mente il Gleason secondario sar il peggiore tra gli altri pattern. Il comportamento sar differente nellesame di campioni chirurgici ove si seguir il criterio dei due pattern prevalenti salvo, eventualmente, inserire il cos detto Gleason terziario per dare conto della presenza Quando non esiste un grado secondario si deve raddoppiare il grado primario per ottenere il Gleason score.

Il grado primario e secondario possono essere riportati prima del Gleason score che risulta esserne la somma, es. I gradi di Gleason lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata al tessuto neoplastico secondo la classificazione ISUP sono i seguenti: Grado 1: nodulo circoscritto di acini fitti ma distinti, uniformi, ovalari, di medie dimensioni ghiandole pi grandi del pattern 3.

Grado 2: come per il modello 1, nodulo relativamente circoscritto, ma ai margini possono essere presenti minime infiltrazioni. Le ghiandole sono disposte in modo meno serrato e uniforme rispetto al pattern 1.

Grado 3: unit ghiandolari discrete; in genere le ghiandole sono pi piccole di quanto visto nel modello 1 e 2. Infiltrati lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata presenti tra gli acini non neoplastici. Notevole variabilit in forma e dimensione, talora con aspetti cribriformi. Grado 4: ghiandole micro-acinari confluenti, mal definibili, con lume ghiandolare scarsamente formato; ghiandole cribriformi, anche con bordi irregolari; talora aspetti ipernefromatoidi.

Grado 5: relativa assenza di differenziazione ghiandolare; cordoni solidi compositi o singole cellule; comedocarcinoma con necrosi centrale circondata da masse papillari, cribriformi o solide. Il grading nucleare secondo WHO pu essere usato in aggiunta allo schema di Gleason.

Lanaplasia nucleare lindicazione di un intervento chirurgico alla prostata con punteggio 1, 2, o 3 attribuito rispettivamente a modificazioni lievi, moderate o marcate del nucleo. Per lattribuzione del grading nucleare solitamente ci si basa sul grado nucleare predominante nel tessuto neoplastico, ma pu essere valutato anche riportando il grado nucleare pi alto [5].

Il grading istopatologico complessivo secondo WHO espresso in correlazione con il Gleason score pu essere: GX il grado di differenziazione non pu essere accertato.

G1 Bene differenziato lieve anaplasia Gleason G2 Moderatamente differenziato moderata anaplasia Gleason G3 Scarsamente differenziato marcata anaplasia Gleason